İstemde Bulunan Makam :

TAYİN EDİLEN AVUKATIN

Adı          :

Soyadı :

İş Adresi :

Tel. Ev    :

Tel. İş   :

Elazığ Barosu Sicil No                 :

YAKALANAN KİŞİ VEYA SANIĞIN

Adı          :

Soyadı :

Adresleri :

Tel. Ev    :

Tel. İş   :

Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl)         :

NÜFUS KAYIT SURETİ

Baba Adı :

Ana Adı :

Doğum Yeri ve Tarihi (Gün/Ay/Yıl)             :

İli             :

İlçesi          :

Mah./Köy :

Cilt No    :

Sayfa No    :

Kütük No :

Pasaport No (Yabancılar İçin) :

VARSA VELİ VEYA KANUNİ MÜMESSİLİN

Adı          :

Soyadı :

Adresleri :

Tel. Ev    :

Tel. İş   :

HUKUKİ YARDIMIN

Konusu    :

Numarası :

Sonucu    :

GİDERLER

Avukatın Yaptığı                     :

İş Sahibinden Alınan               :

RÜCU İÇİN DÜŞÜNCE VE GÖZLEMLER